Что такое добровольное медицинское страхование?

Для возникновения и дальнейшего развития ДМС было немало предпосылок. Основные — минимум услуг, оказываемых населению по ОМС, человеческий фактор, покрытие рисков и пр. Ну и, конечно, популярность ДМС в наше время объясняется желанием – получать высококачественную помощь с использованием современного оборудования и без потери времени в очередях.

Что нужно знать о данном виде страхования, и какие программы предлагаются страховщиками?

Существующая сегодня система ДМС – это возможность для граждан РФ, как получить дополнительную к ОМС помощь, так и полностью заменить медицинское обслуживание по ОМС системой ДМС.

Объем услуг по ДМС более существенный. В такие услуги могут входить и дорогостоящие анализы, и «быстрая» платная скорая помощь, и педиатрический патронаж и сложные услуги высокой стоимости (стоматология, офтальмология и пр.).

В программу ДМС входит:

  • ДМСАмбулаторно-поликлиническая помощь.
  • Стоматология.
  • Стационарная помощь.
  • Вызов врача домой.
  • Скорая помощь.
  • Реабилитация.
  • Обеспечение медикаментами.
  • Консультации и диагностика.
  • Помощь за рубежом.
  • И пр.

Что касается страховых случаев по ДМС, к ним можно отнести медицинскую помощь при:

  • Острых заболеваниях.
  • Травмах.
  • Обострении хронического заболевания.
  • Отравлении.
  • При родах (+ ведение беременности).
  • И пр.

Не являются страховыми случаями по ДМС (важно помнить!):

  • ДМСТе, что не учтены в Договоре.
  • Те, что возникли вследствие патологических состояний и травм после употребления наркотических и токсических средств, психоактивных и алкоголя.
  • Те, что возникли после передачи управления автомобилем от застрахованного – нетрезвому лицу (или лицу, находящемуся под воздействием токсических, психоактивных, наркотических веществ).
  • Те, что возникли после совершенных застрахованным гражданином противоправных действий.
  • Те, что относятся к причинению себе телесных повреждений, к попыткам суицида (исключение – доведение 3-ми лицами застрахованного лица до данного состояния, что подтверждено судебным решением).

Также не будут признаны страховыми случаями те, что возникли в результате…

  • Военных действий.
  • Ядерного взрыва, радиации.
  • Митингов, забастовок, гражданской войны.
  • Различных стихийных бедствий.

Читайте также: Отличие обязательного медицинского страхования от добровольного медицинского страхования в России

Программы добровольного медицинского страхования

Полученный полис ДМС позволяет пользоваться квалифицированной помощью врачей определенный, ограниченный договором срок. После оформления полиса гражданина «прикрепляют» к клиникам-партнерам страховой компании. Все счета, выставляемые после использования услуг клиник, оплачиваются страховщиком. Если клиника определенную услугу оказать не способна, страховщик обязан организовать оказание этой услуги в другой клинике подобного уровня. А при недовольстве застрахованного качеством услуг – защитить интересы гражданина.

Выбираем программу ДМС:

  • Обслуживание в поликлинике. Клиент имеет право на консультации узких специалистов и терапевта, на диагностические процедуры (+ анализы) и на аппаратные процедуры (рентген, МРТ, КТ и пр.).
  • Обслуживание на дому. Клиент имеет право на помощь терапевта в условиях своего дома (консультации, осмотр, инъекции, анализы, различные процедуры).
  • ДМСПрограммы для детей и пожилых людей. Включают в себя обслуживание в поликлиниках и на дому (терапевты, узкие специалисты).
  • Скорая медицинская помощь. Клиент имеет право на вызов бригады скорой помощи. Место нахождения – в пределах, оговоренных в договоре. В рамках покрытия рисков – диагностика, помощь, госпитализация в стационар.
  • Экстренная стационарная помощь. Клиент имеет право на экстренную госпитализацию и помощь в стационаре. Страховые риски (к примеру) – пневмония, различные травмы, аппендицит и пр. Плановая помощь (само лечение) сюда не входит.
  • Стоматологическая помощь. Клиент имеет право на экстренную помощь в острых случаях, диагностику, пломбирование, рентген, хирургическую помощь и пр.
  • Семейный врач.
  • Программа по ведению беременности и родовспоможению.
  • Страхование здоровья при поездках за рубеж.

И пр.

Стоимость полиса будет зависеть от пакета страхования, количества и наполнения программ, от хронических заболеваний, уровня «закрепленных» клиник и срока договора.

Читайте также: Как работает ОМС в России?

Советы при заключении договора на ДМС

Прежде всего, следует обратить внимание на страховщика.

  • У компании должен быть серьезный опыт предоставления услуг на рынке ДМС.
  • Отзывы о компании и сервисе можно почерпнуть у друзей и в интернете.
  • Все условия договора консультанты компании должны доносить до клиента доступно и понятно, без сложной терминологии и «туманности» той или иной программы.
  • Более выгодны договоры с крупными страховщиками, обладающими своими службами скорой помощи.

О тонкостях договора и программ нужно помнить следующее:

  • Ищите программы, в которых отсутствуют ограничения на количество обращений в клинику.
  • При выборе программы «обслуживание в клинике» узнайте – входит ли в нее диагностика у узких специалистов для профилактики заболеваний.
  • Dobrovolnoye-medicinskoye-strahovaniye-sotrudnikov-rabotnikovДля полиса ребенка будет полезна такая опция в программе, как оформление карты сад или школу.
  • Обратите внимание на термины в договоре. Например, «прямой доступ» — это возможность обращения непосредственно в клинику (минуя диспетчеров страховщика), а «обслуживание по гарантийным письмам» — это согласование своего визита к врачу со страховщиком и только потом – сам визит.
  • Если вы находитесь в трудоспособном возрасте, то идеальный выбор – сетевые программы, позволяющие обращаться в любую клинику программы, независимо от ее месторасположения.
  • Территориальные ограничения. Выбирая программу обслуживания на дому, отдавайте предпочтение тем, что не имеют ограничений по времени вызова доктора, адресам для вызова и количеству обращений. Также программа должна включать в себя выдачу больничных листов для родителей (при оформлении полиса на детей), рецептов и справок о болезни, оформления медицинских документов.
  • Уточните – есть ли ограничения на количество вызовов скорой помощи. Ищите программу без таких ограничений для детей и пожилых людей. Заодно узнайте о территориальных ограничениях: лучше, если бригаду «скорой» можно будет вызвать в любое из часто посещаемых мест (на работу, домой, на дачу и пр.).
  • Стандартная программа «скорая помощь» не включает в себя оказание услуг в стационаре – только госпитализацию и экстренную помощь. Поэтому лучшим решением будет программа, предполагающая еще и пребывание в стационаре, назначение/приобретение лекарств, лечебные процедуры, операции, диагностику. Программы «пустышки» покрывают только ваше пребывание в палате.
  •  Программа экстренной госпитализации должна учитывать: список стационаров, перечень исключений из рисков, максимальное число суток пребывания в стационаре (лучше – минимум 2 недели). Часто отправляют в командировки? Выбирайте программу экстренной помощи и госпитализации, действующую по всей территории РФ.
  • Изучите программу «стоматологическая помощь». В договоре должны быть: диагностика, купирование острых состояний, все лечебные процедуры (удаление зубов, пломбирование, лечение, рентген и пр.). А еще не помешает удаление налета и прочие профилактические процедуры. Здесь же должен быть список адресов клиник (выбирайте те, что ближе к дому) и пункт о круглосуточно оказываемой помощи. Если с зубами у вас проблем нет, то лучше исключите этот риск из программы (он увеличит стоимость полиса на 5-100 процентов).

ДМС

  • Выбирайте программу не «пиар»-пакетом, а индивидуально – то есть, только те риски, что возможны при вашем образе жизни и состоянии здоровья. Например, вам ни к чему платить за лишние риски, если вы полностью здоровы — достаточно программы «экстренной госпитализации».
  • Имеет значение, где вы будете лечиться. Если в одной клинике с широким набором услуг – это будет дороже, чем в разных центрах.
  • Изучите список исключений из страховых рисков.
  • Указывайте в анкете страхователя самые точные и правдивые сведения, чтобы потом страховщик не подал в суд за умышленное сокрытие вами хронических заболеваний.
  • Уточните лимиты ответственности страховщика по ОМС. Лимиты – это максимальная сумма по каждому отдельному риску. Именно в ее пределах будет оказываться помощь. Чем лимиты выше, тем лучше.

И уточняйте у консультантов страховщика всю непонятную информацию, каждый «сложный» термин, чтобы потом не обмануться в ожиданиях.